血管外科分會

      肖航:股腘動脈CTO應用Command 18/Connect flex導絲開通技巧

      2024-05-07 來源:海醫會血管外科分會

      肖航

      陸軍軍醫大學西南醫院

       

          股腘動脈長段慢性閉塞病變是下肢動脈硬化閉塞癥的最常見類型,而腔內手術已成為一線治療策略。導絲快速到達病變部位、進入病變組織、最終開通病變是腔內治療成功的關鍵。下肢動脈病變相對比較復雜,鈣化、閉塞病變的比例高。對于此類復雜病變的真腔開通一直是腔內治療的挑戰之一。本期特別邀請陸軍軍醫大學西南醫院血管外科的肖航教授分享股腘動脈CTO應用Command 18/Connect flex導絲開通技巧。

        

       

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      問題1:在我國,受到傳統觀念的影響,很多患者不主動就醫,拖到病情變重時才去醫院檢查。這導致了在臨床上下肢動脈重度狹窄、甚至完全閉塞病變的占比很大。對于這類復雜病變,腔內治療有哪些難點?

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          肖航教授:下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)的發病率比較高,全世界目前有2億患者,我國有超4000萬患者。由于傳統的觀念,很多人認為“人老腿先老”,意思是老年人的腿出點問題是正常的。然而這是一個錯誤的觀念,導致了很多患者就醫時間晚,病變偏復雜,為后續的治療帶來了不小的挑戰。對于下肢ASO的腔內治療,成功開通病變和選擇合適的手術策略是當下的難點和重點。單從操作來看,導絲順利通過病變是整個手術的關鍵,也是手術成功的前提。

       

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      問題2:基于CTO病變的特性,所使用到的開通導絲應具備哪些性能?

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          肖航教授:CTO病變的開通,對導絲的性能和術者的操作有著非常高的要求。理想的CTO開通導絲應具備以下性能:

      1、合適的頭端硬度:頭端硬度太軟,則無法通過病變、不能扎破纖維帽;太硬,則不可控,例如讓普通人開法拉利,一腳油門踩到底,很可能會開到溝里去;Connect flex導絲具備的12克頭端硬度非常合適CTO開通。

      2、可控性:包括良好的扭控傳導、觸覺和視覺反饋。良好的扭控傳導體現在,導絲近端的扭矩能完全傳導至頭端;觸覺反饋能夠幫助術者了解頭端的情況,從而繼續或調整手法;視覺反饋也非常重要,尤其是在翻山處理膝下病變時,在不能獲得清晰觸覺反饋時,術者能夠清楚地看到導絲頭端的變化情況。Connect flex導絲頭端Core-to-Tip設計提供了精確的扭控性和頭端操縱性;其頭端3cm鉑金彈簧圈設計提供了非常好的觸、視覺反饋,使術者可以清晰觀察到頭端情況,便于后續操作。

        

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      問題3:在開通復雜病變的過程中,支撐導管是非常有效的導絲輔助工具,請您談一談使用支撐導管配合導絲的心得體會?

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          肖航教授:導絲頭端硬度的測試方式是將距頭端10mm處固定,使得頭端彎曲并偏移2mm時需要的外力就是導絲的頭端硬度。這就說明只有在導絲頭端附近提供足夠的支撐才能讓頭端充分發揮其穿刺能力。如果將支撐導管盡可能的靠近導絲頭端,所帶來的穿透力的增加將會是指數級的增加。如果不需要這么高的穿透力則可以將支撐導管遠離導絲頭端放置,這時導絲本身的柔順性就可以體現。因此,在所有CTO病變治療的過程中,配合支撐導管的使用,導絲能比較容易地突破病變,到達遠端真腔。

       

       

      ★ 教學微課堂 ★

               CTO病變腔內治療失敗的最主要原因是導絲不能通過。為獲得更好的遠期通暢率,建議盡可能真腔通過病變,避免內膜下成型所導致的夾層越撕越遠,支架鋪設過長。從細胞組織學角度來說,超過50%的CTO并沒有完全閉塞,管腔內仍然存在微通道。針對CTO的病變特點,開通導絲應具備哪些特點?臨床醫師又該如何合理運用導絲通過CTO病變?

       

      不同的設計特征賦予了不同的導絲性能表現

          導絲六大設計特征改變了導絲的技術參數,從而影響導絲的具體表現。六大設計特征包括核芯直徑、核芯錐體、核芯材料、頭端類型、彈簧圈與護套以及涂層。相應的導絲技術參數為支撐力或柔順性、扭控性、順滑性、顯影性、力傳遞性。導絲性能評價指標包括:

      1)支撐力:垂直導絲用力使得導絲發生彎曲的力

      2)柔韌性:導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力

      3)跟蹤性:導絲沿血管解剖結構走行的能力

      4)扭控性:從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力(目標是1:1傳導)

      5)觸(視)覺反饋:從導絲近端感受(看)導絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋

      6)可視性:導絲局部不透放射線,利于導絲在體內的定位

       

      病例分享

      病例1:為股淺長段閉塞病變,術者采用了knuckle技術,選擇Command 18導絲順利通過病變。

      病例2:為股淺長段CTO病變,術中多次嘗試,開通極其困難,使用Connect Flex導絲后順利通過閉塞段。

       

      病例3:Command 18聯合Connect flex導絲順利治療的髂開口閉塞合并股淺長段CTO病變;術中首先采用逆向技術,穿刺股總動脈,開通髂動脈;隨后使用Connect flex導絲順利開通股淺遠端長段CTO病變。

       

       

      總結

      熟悉病變特點、充分利用導絲特性是通過病變的關鍵。正、逆向結合,多種技術的應用為手術成功提供強有力的保障,確保手術安全。

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